高難度Y型主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)開啟治療新時(shí)代——煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院新術(shù)式治療小瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣膜疾病

　　膠東在線1月15日訊（通訊員 李成修）2025年1月3日，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心外二科田茂洲主任團(tuán)隊(duì)成功為一名60歲的患者姜某實(shí)施了Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)（aortic root enlargement, ARE）以及主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)。術(shù)后，姜女士恢復(fù)良好，并于手術(shù)次日成功拔除氣管插管，2天后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)。這是該院心外二科成功完成第2例Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大加雙瓣置換手術(shù)，確立了其常規(guī)開展Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)在山東省內(nèi)的領(lǐng)先地位。

　　患者為姜某，女，61歲，因勞累型心悸胸悶1年，1周前暈厥入院，入院后行心臟超聲檢查：主動(dòng)脈瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣環(huán)19mm，提示細(xì)小主動(dòng)脈根部。經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前討論，考慮患者置換的19號(hào)機(jī)械瓣因瓣口面積小，容易造成跨瓣壓差大，血流動(dòng)力學(xué)受影響，導(dǎo)致瓣下血管翳形成，影響瓣葉活動(dòng)，進(jìn)而進(jìn)一步增加跨瓣壓差，形成主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病理生理學(xué)改變。此外，患者及家屬無(wú)法接受機(jī)械瓣膜置換后復(fù)雜的抗凝過(guò)程及其并發(fā)癥，堅(jiān)持要求生物瓣膜置換。為此，田茂洲主任團(tuán)隊(duì)決定行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大以確保能置換更大型號(hào)的生物瓣膜，以此獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)，保證遠(yuǎn)期效果。手術(shù)團(tuán)隊(duì)反復(fù)評(píng)估患者病情，斟酌獲益風(fēng)險(xiǎn)比，討論手術(shù)方案，最終決定給患者實(shí)施“體外循環(huán)下Y形切口主動(dòng)脈根部擴(kuò)大+主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)”。

　　田茂洲在手術(shù)

　　田茂洲主任團(tuán)隊(duì)行Y型切口主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)中照片

　　Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)最早由美國(guó)密歇根大學(xué)心臟外科專家楊波教授于2021年提出，該手術(shù)技術(shù)難度較高，對(duì)操作技巧要求嚴(yán)格，但其近遠(yuǎn)期療效更佳，特別適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。

　　盡管該技術(shù)起源于北美，但在亞洲，低體重和小主動(dòng)脈瓣環(huán)的患者更為常見(jiàn)，因此心外科醫(yī)生掌握這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于處理這類特殊病例尤為重要。近年來(lái)，有學(xué)者提出“主動(dòng)脈瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技術(shù)，為主動(dòng)脈生物瓣置換患者提供了二次介入手術(shù)的可能性。因此，首次外科手術(shù)植入較大尺寸的瓣膜，成為患者適用TAVR和瓣中瓣等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)。

　　“盡管Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們行根部擴(kuò)大術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間已縮短至30分鐘以內(nèi)。”據(jù)田茂洲主任介紹，Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能夠獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果，提高治療的近期和遠(yuǎn)期效果，允許置入更大尺寸的瓣膜，并為未來(lái)生物瓣膜衰敗后再次進(jìn)行微創(chuàng)瓣膜置換提供了條件，因此具有較高的推廣價(jià)值。

　　田茂洲（左二）團(tuán)隊(duì)討論患者治療方案

　　近期開展的Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的成功，充分展示了煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心臟外科、麻醉科、手術(shù)室及ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在處理復(fù)雜主動(dòng)脈根部手術(shù)方面的系統(tǒng)化處理能力。同時(shí)，這也為患有主動(dòng)脈瓣疾病的患者提供了一種全新的治療方案。這些成功案例彰顯了該院心臟外科醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)提升，并以前沿技術(shù)為依托，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)疑難危重病患的救治能力。

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　　1、什么是小主動(dòng)脈瓣環(huán)？

　　主動(dòng)脈根部連接左心室與升主動(dòng)脈，主要由主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣葉、主動(dòng)脈竇及竇管連接四部分構(gòu)成。其周圍環(huán)繞著重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括左右冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)束以及二尖瓣前瓣等。在解剖學(xué)上，主動(dòng)脈瓣環(huán)呈現(xiàn)為三維皇冠狀結(jié)構(gòu)。外科手術(shù)中，主動(dòng)脈瓣環(huán)位于心室與主動(dòng)脈管道的連接部位，是縫合人工瓣膜的理想位置。從影像學(xué)視角審視，主動(dòng)脈瓣環(huán)對(duì)應(yīng)于三個(gè)主動(dòng)脈瓣冠狀環(huán)基底部所形成的虛擬基底環(huán)。所謂小主動(dòng)脈瓣環(huán)（small aortic annulus，SAA），則是在手術(shù)實(shí)踐中被定義為無(wú)法容納直徑超過(guò)21毫米的瓣膜；術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量或術(shù)中直接測(cè)量直徑小于或等于23毫米的主動(dòng)脈瓣環(huán)，亦被視為小主動(dòng)脈瓣環(huán)。在一般人群中，小主動(dòng)脈瓣環(huán)（SAA）的發(fā)病率介于13%至39%之間，而在亞洲人群中，老年女性的SAA發(fā)病率則超過(guò)50%。

　　正常主動(dòng)脈根部解剖和Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)示意圖

　　2、為何需進(jìn)行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)？

　　主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是心臟外科領(lǐng)域中常見(jiàn)的手術(shù)方法，旨在治療主動(dòng)脈瓣區(qū)域的多種疾病。然而，由于人工主動(dòng)脈瓣膜附帶縫合環(huán)，可能會(huì)對(duì)血流的順暢性造成干擾，導(dǎo)致相對(duì)性的血流梗阻。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較�。⊿AA）的患者中，此現(xiàn)象尤為普遍，這些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜，從而導(dǎo)致人工瓣膜的有效開口面積減少，增加了人工瓣膜與患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)田茂洲主任介紹，PPM相當(dāng)于在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后仍然存在主動(dòng)脈瓣狹窄的問(wèn)題，嚴(yán)重的PPM會(huì)顯著提高患者發(fā)生缺血性心血管事件和中風(fēng)的幾率，以及因心臟問(wèn)題導(dǎo)致的死亡率增加至6.5倍。此外，PPM還與生物瓣膜的加速衰敗及人工瓣膜的耐久性緊密相關(guān)。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯以及主動(dòng)脈根部撕裂引發(fā)的大出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

　　目前，針對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)較�。⊿AA）患者的治療策略包括采用開口面積更大的人工瓣膜，或擴(kuò)大瓣膜的“門框”以便置入更大的人工瓣膜；前者包括使用環(huán)上型人工機(jī)械瓣膜、無(wú)支架生物瓣膜以及最新的免縫合生物瓣膜；后者則主要依賴于主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)。

　　3、Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)的特點(diǎn)是什么？

　　成人心臟外科醫(yī)生最常用的主動(dòng)脈環(huán)/根部擴(kuò)大技術(shù)是Nicks和Manougian手術(shù)。Nicks手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)較低，而Manougian手術(shù)則涉及對(duì)部分左心房和二尖瓣的切開，這可能會(huì)提升二尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn)。這兩種技術(shù)都只能將瓣膜增大1到2個(gè)瓣膜尺寸。而Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大3至5個(gè)瓣膜尺寸，同時(shí)保持主動(dòng)脈根部周圍結(jié)構(gòu)的完整性，并且不影響二尖瓣功能，顯著降低PPM的風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果，改善患者的預(yù)后。

　　雖然Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能為患者帶來(lái)更大的益處，但該技術(shù)需將主動(dòng)脈斜切口延伸至左冠竇和無(wú)冠竇交界處，再沿瓣環(huán)水平分別向左、無(wú)冠瓣中點(diǎn)延伸，以完成Y形切口，充分?jǐn)U大主動(dòng)脈瓣環(huán)；采用矩形牛心包片或人造血管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)以及根部的擴(kuò)大，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密縫合后的牛心包片構(gòu)成部分新的、擴(kuò)大的主動(dòng)脈瓣環(huán)。因此，其操作難度和風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)較高，對(duì)外科醫(yī)生的心理素質(zhì)和縫合技術(shù)的要求極高，這也是許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵因素之一。